【专家论坛】付小兵 | 战时治烧伤，平时治创面：有关烧伤学科发展的一点思考

发布时间：2018-08-29 22:25:59 点击量:

付小兵教授

2018年是我国烧伤学科成立60周年。温故而知新，我们在了解烧伤学科发展历史和前辈们取得辉煌成就的同时，也应该看到烧伤学科目前面临的问题和挑战，如烧伤总体发生率下降和大面积烧伤患者所占比例减少，能够治疗烧伤的单位增加与患者分流以及烧伤救治队伍需要进一步稳定等。面对这些新的问题和挑战，我提出对烧伤学科转型发展的一点思考，即"战时治烧伤，平时治创面"，供大家参考。

　　总体来讲，经过几代人的努力，我国烧伤学科作为新中国医学发展史中成效最大、显示度最高和最具国际影响力的学科之一，对维护人民生命健康和满足国家对烧伤救治的重大需求发挥了重要作用，获得了学术界的广泛认同。因此，为预防和有效救治重大群体烧伤伤员，保留相当规模的烧伤救治力量是必须的，也是应对重大自然灾害和突发公共卫生事件群体烧伤救治的杀手锏。近年来的几次突发重大公共卫生事件，如2014年昆山特大粉尘爆炸事故和2015年天津港特别重大爆炸事故的医学救援表明，专业的烧伤救治力量在降低患者早期病死率和提高后期康复率等方面发挥了重要和不可替代的作用。

　　要回答这些问题，需要从烧伤学科进一步优化、转型与功能拓展等方面考虑。学科优化，需要从进一步加强烧伤学科内涵建设，优化烧伤救治流程与网络化救治体系、培养高水平的烧伤医学专家、深入研究烧伤救治中仍然没有解决的关键科学问题和技术难题，进一步降低大面积和重症烧伤患者的病死率与提高后期康复率等入手，这是学科内涵发展之必须。烧伤学科与整形学科以前基本上是一体的，后来才逐步分开，但仍然有部分联合在一起。在烧伤学科转型与功能拓展等方面，尽管可与整形学科再次联合，但由于整形学科本身近年来发展势态良好，同时整形与美容学科本身也存在内涵发展和学科优化等问题，所以扩展空间不大。而创面治疗，特别是慢性难愈性创面作为许多损伤和疾病共同的表现，在中国还缺乏专门的治疗专科(目前正在逐步建立之中)，许多创面患者分散在相关的多个科室接受治疗。复杂创面发生机制复杂、治疗难度大、治愈率低，这就为烧伤学科发展提供了机遇。与近年来烧伤总体发生率呈下降趋势相比，我国创面的发生率却呈上升趋势，除创伤、烧伤和感染导致的创面外，由糖尿病、代谢性疾病、老年疾病和肿瘤等导致的创面逐渐增多，形成了我国创面流行病学新的特征。资料显示，全球慢性创面患病率为1%~3%。而我国每年需要进行创面(包括各种手术切口、窦道)治疗的患者在1亿人次左右，其中严重的体表难愈性创面患者在3 000万人次左右。相关统计表明，至2016年底，我国60岁以上老年人为2.3亿，而65岁以上的老年人已达1.5亿。随着我国人口老龄化趋势加快，与之相关的慢性难愈性创面发生率还会进一步增加。另外，从创面病因的构成比来看，1998年导致我国创面形成的主要病因是创伤、烧伤和感染，占67.5%，而糖尿病足创面仅为4.9%。10年以后的2008年，我们进行的第2次创面流行病学研究结果显示，由创伤、烧伤和感染导致的创面由1998年的67.5%下降至22.8%，其中男性为26.4%、女性为19.2%；而糖尿病足创面所占的比例则由1998年的4.9%上升至2008年的33.3%，其中男性为31.3%、女性为35.3%。因此，创面发生率的增加和病因学的变化，使创面治疗成为中国创伤、烧伤医学的一个重点领域和新的增长点。创面是最古老的疾病形式之一，既司空见惯，又久治不愈，多年来一直没有引起人们的高度重视，是一个长期没有解决的老问题。近年来随着社会发展，人民生活水平的不断提高和对高质量生活品质的追求，高水平的创面治疗效果已经成为患者追求的目标。如前所述，创面治疗需要专业化的队伍，而烧伤学科本身治疗创面的特色使其成为治疗各种复杂难愈性创面的重要力量。因此，在平时没有大量烧伤患者的情况下，烧伤科把慢性难愈性创面治疗作为日常工作的重要内容，既是烧伤流行病学变化导致学科转型和发展的需要，也是烧伤学科领域拓展和生存之机。在2000年左右，我们曾提出烧伤科应该拓展治疗范围，把体表慢性难愈性创面作为新的治疗领域的理念，但是部分专家认为这存在弱化烧伤学科的可能。现在的实践证明，当时提出这一想法，不是在弱化烧伤学科，而是在进一步强化烧伤学科功能的同时，针对烧伤流行病学变化为烧伤学科的生存和发展寻找一条新的路径，是学科发展到一定阶段的必然。2014年我们对69个三级甲等医院已经命名的创面治疗中心/创面治疗专科进行的有关创面治疗中心/创面治疗专科来源的调查显示，大约2/3，即46个创面治疗中心/创面治疗专科来源于烧伤专科中独立成立的慢性难愈性创面治疗专科或病区，说明这些烧伤中心已经意识到烧伤流行病学变化对烧伤学科带来了新的要求，并开始了学科转型，同时也表明烧伤科正在成为各种体表慢性难愈性创面治疗的主体。最近我们又统计了76个新成立的创面治疗中心建设情况，57个由中国医师协会创伤外科医师分会创面治疗专科建设"1239"行动计划挂牌，其中40个来源于烧伤科或烧伤整形科，占52.63%(待发表)，进一步说明了最近几年"战时治烧伤，平时治创面"的理念已经得到烧伤医学工作者的认同，广大烧伤科医务工作者已认识到学科转型、开展创面治疗对于烧伤学科生存和发展的重要性、紧迫性。此外，把创伤早期救治与烧伤救治形成一个整体，形成一个以"伤"为核心的大的学科，也是烧创伤学科整体发展的重要方向，近年来部分单位在这方面取得了很好的成绩，值得学习与推广。

　　因此，"战时治烧伤，平时治创面"的理念是否是一个学科生存、转型与发展的思路，值得大家考虑。我认为，"战时治烧伤，平时治创面"理念的提出，既是烧伤学科生存、转型与发展的需要，也是迎接我国人口老龄化挑战，解决老年相关慢性创面日益增多救治的需要。当然，烧伤科医师从事各种体表慢性难愈性创面治疗时，还要理顺管理体制，既要利用烧伤学科本身的学术技术优势，同时还需要进一步加强新知识、新技术的培训，进一步拓展相关专业理论与治疗技术。因为复杂难愈性创面的发生机制相当复杂，远远超出烧伤科医师本身的知识范围，如严重的糖尿病足，涉及内分泌、代谢、感染、骨、血管和神经等许多领域，整个治疗需要借鉴相关学科在创面治疗、代谢调控、血管成型等方面的学术技术优势，是需要多学科多专业医师共同处理的疾病，值得重视。

志谢　

　　在本文初稿形成之后，我听取了王正国院士、夏照帆院士和黄跃生、胡大海、吴军、彭毅志、陆树良、韩春茂教授等多位著名烧伤与创伤医学专家的意见，得到了他们的中肯建议并进行了修改，在此表示衷心感谢。