【学术】小儿烧伤后瘢痕增生特点与康复治疗方案

发布时间：2018-09-05 11:32:42 点击量:

徐庆连,宋均辉.小儿烧伤后瘢痕增生特点与康复治疗方案[J].中华烧伤杂志,2018,34(8) :509-512.

徐庆连  宋均辉

作者单位： 安徽医科大学第一附属医院烧伤科

徐庆连 教授

　　烧伤后的瘢痕增生是影响患儿生活质量的主要原因之一，长期的瘢痕治疗，不仅增加了家庭经济负担，更重要的是致使患儿经受长期痛苦、毁容、肢体畸形以及身心发育的损害。目前，小儿烧伤瘢痕治疗已成为烧伤、整形、以及康复界同仁面临的难题。因此，了解小儿烧伤后瘢痕增生特点，对预防及治疗瘢痕增生、加强功能康复锻炼，从而降低患儿伤残率、减轻心理障碍、恢复基本生活，最终回归社会至关重要。本文从烧伤患儿年龄、种族及部位进行分析总结瘢痕增生特点，并探讨适于烧伤患儿的康复治疗方案。

1.小儿烧伤后瘢痕流行病学特点

1.1年龄分布

　　小儿烧伤年龄一般界定在小儿出生到12周岁之前的年龄段。而在此年龄段又根据小儿生长发育的过程特点分为5个时期：新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期。研究显示在胎儿期伤口愈合后不会留有瘢痕，这与胎儿时期伤口处的TGF-β1含量少，Ⅲ型胶原蛋白含量多有关。随着年龄的增长，Ⅰ型胶原蛋白不断增多，从而使Ⅲ型胶原蛋白比例不断降低，最终导致伤口或创面瘢痕组织增生，形成瘢痕。在学龄前期阶段的伤口或创面中，Ⅰ型与Ⅲ型胶原蛋白比例失衡更为显著，这可能是该年龄段增生性瘢痕易发因素之一。在幼儿期及学龄前期的烧伤患儿易引起瘢痕组织增生，可能与此年龄段小儿皮肤菲薄有关，另一个重要原因是患儿治疗期间依从性较差，很难按医嘱要求完成瘢痕和功能康复治疗，治疗效果一般较成年患者差。

1.2种族差异

　　美国的一项研究显示，有色人种的小儿烧伤数量要比白种人多，并且创面深度更深、更易形成瘢痕组织。不同种族间的烧伤患儿，愈合后瘢痕增生程度不同。多项调查研究显示，有色人种较白种人瘢痕增生明显，且易形成瘢痕疙瘩，治疗难度也较大。亚洲人与欧美人相比，更容易患增生性瘢痕，这可能与欧美人和亚洲人瘢痕形成机制不同有关。具体瘢痕形成机制尚未完全清楚，主要存在多维度、多层面的复杂因素，造成瘢痕形成的多元性、复杂性。肤色越深，产生瘢痕疙瘩的风险越高，如黑种人较白种人及黄种人更容易产生瘢痕疙瘩。有调查研究显示，同为黄种人的广西汉族与壮族深度烧伤后，瘢痕生长情况无明显差异。

1.3烧伤瘢痕部位

　　小儿烧伤以热液烫伤最为多见，不同部位小儿深度烫伤，最终形成瘢痕程度亦不同。小儿烧伤创面愈合后易形成瘢痕高发部位有下颏颈、胸骨前部及四肢关节活动处。胸骨前皮肤组织菲薄，皮肤张力大，且容易被烫伤，伤后创面易加深；下颏颈部活动多，且不易包扎，容易被口水、奶液污染，创面愈合差，后期瘢痕易增生，多引起颈部活动障碍，该部位的瘢痕较难采用比较公认有效的压力套和硅酮贴治疗，究其原因主要是不好固定、易压迫气管和大血管，另外小儿的依从性也差、不太配合佩戴治疗；四肢重要关节多，活动多，且皮肤张力大，张力牵拉导致瘢痕反复破溃、出血，刺激成纤维细胞增殖、胶原纤维增多。部分瘢痕生长速度低于小儿生长发育速度，也是瘢痕致肢体畸形的原因之一。而后背部瘢痕增生往往较轻，这与后背部的皮肤较厚，修复能力强，一般能自行愈合且长时间平卧压迫等原因有关。

2.康复治疗方案

　　由于小儿烧伤时，年龄较小，瘢痕形成后，对其心理认识不足；但随着年龄的增长，身体的长大，瘢痕意识越来越强烈，瘢痕对其生理及心理影响越来越大，甚至导致心理疾病。因此，小儿烧伤后瘢痕预防及康复治疗就显得尤为重要。在康复治疗过程中小儿配合度极差，部分家长对患儿是否存在瘢痕的无所谓和无知，以及进行长期完整治疗的依从性差，致使小儿的瘢痕治疗及功能锻炼与康复的效果差、连贯性差，无法长期坚持。最终导致瘢痕增生越来越严重，关节活动度进一步降低，畸形发生率也进一步升高。近年来，国内外也越来越重视瘢痕对患者的影响，认识到治疗瘢痕的急迫性，先后制订了相关的诊疗指南及专家共识，并在不断完善过程中。目前国内多家烧伤救治单位，也已开设烧伤后功能康复治疗病房，可进行系统、连贯、长期的瘢痕防治及功能的锻炼，并联合多种治疗方法，使小儿烧伤后瘢痕治疗效果明显改善。另外，要增加宣传力度、普及相关康复治疗知识及其重要性，让患儿家长认识到瘢痕对患儿的影响及正确有效的防治措施，以及长期坚持的重要性。

　　小儿烧伤后康复治疗主要包括手术治疗和非手术治疗，以非手术治疗为主。手术治疗主要用于修复关节部位瘢痕牵拉导致关节畸形、明显影响外观的瘢痕以及需要进行手术切除治疗的瘢痕疙瘩。手术时机一般选择在瘢痕成熟后，此时瘢痕变软而平坦，充血消退，但在功能部位的瘢痕，一旦影响功能，应尽早实施手术治疗。

　　非手术治疗主要是综合应用多种治疗手段并坚持长期治疗，才有可能会取得较为满意的效果。治疗应持续到瘢痕成熟，一般在1年左右时间。主要方法有：（1）药物治疗。简单、易操作，在家即可完成，患儿也容易配合。常用药物制剂有硅酮制剂、洋葱提取物制剂及某些中药外用制剂等。（2）局部按摩。多采用有力、缓慢的压力进行按摩，能使瘢痕中纤维组织结构破坏，瘢痕柔韧性得到改善，并且可减轻瘢痕的瘙痒和疼痛症状。另外配合使用具有淡化色素、保湿等功能的药物外用。（3）压迫治疗。目前应用较多的压迫疗法主要是弹力绷带、弹力套的应用，可以实现持续性压迫。压迫治疗主要是压迫瘢痕组织内的毛细血管，减少瘢痕组织血供，减缓生长。有学者建议压迫治疗施加的压力至少为2.00 kPa，压力越大，抑制瘢痕生长的效果越好，但一般不建议超过5.32 kPa；并且建议持续压迫14～23 h/d。目前三维扫描硅酮透明压力模具的应用越来越受到重视，特别是对于面颈胸处瘢痕，支具贴附性好，并且其内有硅酮药物的持续作用，抗瘢痕效果较为满意。（4）支具应用。包括静态支具与动态支具。静态支具对抗关节的反向牵拉，动态支具促使关节向功能位的恢复；对于小儿烧伤患者，静态支具应用较多，动态支具应用较少，主要是由于小儿依从性差、配合不好。（5）其他方法。如蜡疗、中频治疗、二氧化碳激光点阵激光、染料激光、放射治疗、激素局部注射、中药治疗、抗肿瘤药物治疗也有不错的效果等。（6）心理干预治疗。对于患儿来讲，烧伤后瘢痕的康复治疗不仅仅是功能康复，心理康复也是十分重要的部分。有研究表明，使用化妆品掩盖烧伤瘢痕，对患儿生活质量有积极影响，可以帮助患儿积极参与社会生活。社会、家庭、学校对烧伤患儿的心理支持与接纳度，也影响其对治疗的依从性和最终治疗效果。

　　单一方法治疗瘢痕，一般收效差，联合多种治疗方法，是目前临床治疗瘢痕常用方案，亦是国内外治疗指南或者共识的推荐治疗方案。由专业康复治疗师参与制订个体化治疗方案，对于小儿瘢痕治疗来说十分重要。通过综合、系统、连贯的瘢痕治疗，最终达到理想的治疗效果。

3.小结

　　小儿烧伤后瘢痕增生的特点与年龄、种族以及瘢痕部位有关系；对于瘢痕的治疗及功能康复，建议以多种治疗方式联合、长期坚持的综合治疗方案；综合评估患儿具体情况，如家庭背景、遗传因素、种族、肤色以及部位等，从而制订适宜的个体化治疗方案。同时，在患儿成长过程中给予心理干预，以便其更好的适应社会生活、学习生活以及家庭生活，建立积极心态。目前国内制订的瘢痕防治相关指南或专家共识，主要是基于成年患者制订，对于小儿烧伤后瘢痕防治尚缺乏统一的治疗指南或共识。对于部分治疗会不会对患儿健康有影响，会不会影响患儿生长发育等问题，都需要进一步研究观察。