【CBA2018】增生性瘢痕脉冲染料激光的“精细”治疗

增生性瘢痕是烧伤后最主要的并发症，发生率达91.4%，我国深二度以上烧伤后瘢痕发生率高达74.7%。其中瘢痕挛缩畸形发生率高达43%，高发的心理疾病（抑郁症64.7%，焦虑症34.7%，创伤后应激障碍44.2%），给患者及社会带来了巨大的痛苦与负担。增生性瘢痕早期的微循环血流增加是预防的关键。1993年Alster教授依据选择性光热理论，运用脉冲染料激光作用于氧合血红蛋白，封闭瘢痕内血管，抑制瘢痕的增生，有效通过抑制微循环的血流预防瘢痕增生。随后20多年的发展，脉冲染料激光被广泛的应用于增生性瘢痕的防治，也获得了循证医学的最高级的I类推荐。但是在PDL治疗增生性瘢痕过程中，我们发现脉冲染料激光治疗参数模糊，治疗周期主观等问题，可能是治疗效果参差不齐的主要原因。

脉冲染料激光（PDL）治疗周期精细化

临床工作中，我们经常会遇到患者这样的提问：什么时候开始治疗最好？下次我们什么时候来复查？什么时候我们就不用做激光？这些问题所对应的就是治疗开始时间，治疗间隔以及治疗结点的时间。而现在这些问题的答案都是依据脉冲染料激光治疗其他血管性疾病及瘢痕的生长周期建立的，因此我们开展了治疗周期精细化的临床分析。

1 治疗开始时间：我们将增生性瘢痕患者按愈合初期、增生期及消退稳定期分组，分别对不同时期增生性瘢痕治疗过程进行2周一次的血流监测及温哥华评分，发现脉冲染料激光对血流均有明显改善，其中增生期血流下降最快，而愈合初期组，瘢痕血流不仅明显下降，而且控制稳定，瘢痕温哥华评分最低。因此，治疗开始的时间应在愈合初期为佳。

2 治疗间隔：我们在检测血流变化时发现，以面部瘢痕为例，瘢痕未治疗组血流呈明显增生消退的变化趋势，增生波峰明显，而间隔4周，及6周做一次治疗时，血流呈波动下降趋势，而间隔2周血流下降幅度最大，治疗时长最短。推荐治疗间隔2周为最佳。

任何激光治疗，治疗参数中波长，脉宽，能量是最关键。脉冲染料激光波长595nm，在以往的治疗中，脉宽选择是区间，要求小于血管的热弛豫时间即可，而能量的使用也是高低不等。因此我们针对治疗参数精细化分析对比。

1 脉宽：由于增生性瘢痕血管直径10~50um，根据血管直径计算脉宽应小于1.2ms最佳，现有的脉冲染料激光接近1.2ms的脉宽，主要有0.45ms和1.5ms，我们进一步统计学分析，同等能量情况下，两组脉宽治疗均有明显改善，而瘢痕温哥华评分0.45ms脉宽组更低。

2 能量：在能量方面，我们设置了同等脉宽0.45ms，低能量组5-6J/cm²，高能量组7-9J/cm²，均能有效抑制了瘢痕增生，但低能量组VSS评分更低，其中高能量组色素评分较高。分析原因可能是由于高能量产生紫癜反应，加重了色素沉着。

本研究中总病例数722例，其中男性417例，女性305例，年龄由1~43岁组成。治疗开始的时间应在愈合初期为佳，推荐治疗间隔2周为最佳，脉冲染料激光治疗三要素，波长595nm，脉宽0.45ms，低能量5-7J/cm²。