【学术】进一步重视老年压力性损伤的综合防治

发布时间：2019-07-10 23:57:52 点击量:

郭光华 教授

南昌大学第一附属医院烧伤科(江西烧伤中心)主任；

江西省烧伤研究所所长；

中华医学会烧伤外科学分会副主任委员

进一步重视老年压力性损伤的综合防治[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2018,13(1):8-12.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2018.01.003

解放军32133部队 王炜中整理

　　压力性损伤多发于老年人，治疗时间长，复发率高，治疗难度较大。近年来压力性损伤患病率呈逐年递增趋势，特别是在老年压力性损伤防治方面缺失严重。面对庞大的老年压力性损伤群体，进一步明确老年压力性损伤的诊断标准和防治方案，具有十分重要的现实意义。

一、压力性损伤的定义与分期

　　目前，最新的压力性损伤定义是2016年4月由美国压力性损伤顾问委员会提出，它较之前更正了压力性溃疡这一说法，并用阿拉伯数字取代了罗马数字对压力性损伤进行分期，使之能更加准确地描述压力性损伤的定义。

(一)压力性损伤

　　即压疮，而非之前的压力性溃疡，是一个多因素引起的复合性损伤，主要因机体长时间保持某一体位而引起骨突出部位软组织受压，从而导致局部缺血、缺氧，进而引起局部细胞和组织坏死。压力和剪切力的耐受性也受局部微环境、自身营养状况、血流灌注、合并症情况以及软组织自身条件的影响。随着年龄的增长，老年人皮肤胶原纤维萎缩，皮脂腺活动降低，导致皮肤容易干燥；且老年人大脑反应迟钝，感觉减退，神经营养障碍，痛阈降低。尤其是老年人患病后抵抗力严重降低，皮肤屏障作用极大减弱，更易发生压力性损伤。

(二)最新的压力性损伤分期

1.1期压力性损伤：皮肤完整伴有指压不变的白红斑区域，皮肤颜色的改变不包括出现紫色或褐色的变色，这些改变象征着深部组织压伤；但深色皮肤的患者可能与浅色皮肤患者局部皮肤颜色变化不尽相同。

2.2期压力性损伤：皮肤表层缺失显露出真皮层，但还未损伤到脂肪层和更深层的组织，创面内不会出现肉芽组织、焦痂和腐肉。创面基底表现为红色或粉红色、湿润，也可能表现为完整的或破裂的充满血清的水泡。这一期应与潮湿相关的皮肤损伤，包括失禁相关性皮炎、接触性皮炎、医用黏合胶相关皮肤损伤或创伤性伤口(皮肤撕裂、烧伤、擦伤)相鉴别，虽有时表现相近，但不能混为一谈。

3.3期压力性损伤：皮肤全层缺损，溃疡部位可见皮下脂肪，并且经常出现肉芽组织和疮缘内卷(伤口边缘卷起)，创面内可见腐肉和(或)焦痂；但未累及皮下筋膜、肌肉、肌腱、软骨和骨质。

4.4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失并伴有溃疡，可直接暴露筋膜、肌肉及肌腱、韧带、软骨或骨骼；创面内可见腐肉和(或)焦痂；常会出现疮缘内卷、潜行创面和(或)窦道。

5.深部组织压力性损伤：局部皮肤完整或不完整，伴有局部持续指压不变白的深红色、褐红色、紫色的变色，或者表皮分离暴露出深色的伤口床或血泡，但不包括皮下组织缺失。

6.不可分期压力性损伤：此期局部全层皮肤和组织缺失被焦痂和腐肉所覆盖，难以确定损伤程度；但去除痂皮和腐肉后即可呈现出3或4期压力性损伤改变。只有充分掌握各期的发展过程和解剖形态，才能为我们后续治疗做好准备。

二、老年压力性损伤的预防

 (一)减轻局部压力

　　减轻受压处局部压力是预防压力性损伤的关键。定时翻身、床位舒适度对降低压力性损伤发生率非常重要。目前各种减压产品已不断问世，为预防压力性损伤提供了一些良好的手段。

 (二)营养支持

　　老年患者下床活动少，营养条件差，由此导致的压力性损伤是最为常见的营养风险并发症。Litchford等研究发现，营养不良的老年人是压力性损伤的高发人群，早期营养干预支持有助于老年营养不良患者身体储备，降低其身患压力性损伤的风险，预防或延迟发病期间炎症反应对蛋白质和能量的消耗，有利于创面愈合。

(三)优化护理

　　卧床后缺乏活动是老人发生压力性损伤最重要的因素一项研究表明，压力性损伤预防组或皮肤护理小组在医院压力性损伤的预防和治疗中发挥了重要作用。及时更新和提高护理知识与水平，以便给患者提供最适当的预防措施，是有效预防压力性损伤的关键。

(四)心理辅导与宣教

　　老年压力性损伤患者一般都合并有1种或多种原发病及相关并发症，所以治疗周期较长，易给患者带来消极心理。临床医师需与患者建立良好的医患关系，充分取得患者信任；适当给予心理慰藉，并做好住院患者和家属的宣教工作。

三、老年压力性损伤的治疗

(一)物理治疗

　　红外线照射适用于各期溃疡疮面；半导体激光治疗与局部照射创口，可减少渗出；氨氖激光照射对治疗皮肤溃疡及减少复发有肯定的效果。局部高浓度氧疗配合激光及新型敷料可用于治疗难治性压力性损伤，所用的氧流量为6~8L/min，20min/次，1次/d，疗效显著优于其他治疗措施。

(二)中医治疗

　　Zhang等发现艾灸疗法能有效缩小创口面积、缩短压力性损伤愈合时间。但笔者认为现行中医疗法缺乏临床数据支持，疗效还有待商榷；且一些中药的毒副作用仍未能被完全认识，稍有不慎，可能会给患者带来二次伤害。

(三)保守换药

　　对于一些小面积老年压力性损伤患者，一般保守换药即可取得较好的疗效。有学者发现湿润烧伤膏能有效促进创面内新生血管形成肉芽组织、增强血管内皮细胞增殖；还可以加快创面缩小，封闭创面。然而，湿润烧伤膏抗感染的作用较差，不宜用于3、4期压力性损伤患者。董兴刚等发现金疮油膏能够通过促进创面血管内皮细胞的增殖和迁移来促进创面血管形成，从而为创面提供充足的营养，加速创面愈合。国外研究人员在压力性损伤创面周围注射多脱氧核糖核苷酸，发现多脱氧核糖核苷酸不仅能有效刺激血管内皮生长因子的产生，促进创面内新生血管形成，使微血管密度显著增加，而且能增加肉芽组织中成纤维细胞的分化和成熟，从而加速修复过程。

(四)负压封闭引流(vacumasisted closure, VAC)技术

　　Broder等将VAC应用于骶尾部压力性损伤治疗，发现治疗后能促使创面内更多的MMP与TIMP形成复合物进而抑制胶原和明胶的降解，促进压力性损伤创面的愈合。此外，VAC能抑制细菌浓度及生物膜形成，有效控制创面感染；能够有效地刺激血管内皮生长因子增殖，从而诱导创面血管再生；能通过负压机械力改变上皮细胞骨架，引发细胞内的信号级联反应，增加细胞分裂的速度，促进创面肉芽组织生长。近年来，笔者单位引进VAC用于老年3、4期压力性损伤的治疗，为提供新鲜的创面床做了很好的铺垫，有利于后期的皮肤移植或皮瓣转移修复创面。

(五)外科手术

　　对于3、4期压力性损伤创面，国内外大部分采取外科手术治疗。目前临床大多应用筋膜皮瓣、肌皮瓣或穿支动脉皮瓣修复。筋膜皮瓣多适用于炎症反应较轻、未侵入深部组织的压力性损伤创面；但是筋膜皮瓣在抗感染能力和填塞死腔等方面仍不及肌皮瓣，所以在局部感染严重，骨质缺损较多和有明显死腔的情况下仍应考虑使用肌皮瓣来修复。穿支皮瓣具有以下优点：(1)保留供血的血管，血流丰富，一般不易损伤供区肌肉及主要血管和神经；(2)设计灵活，顺应性好，可做较大范围的转移且不影响皮瓣血运，故而可用来修复较大压力性损伤创面，特别是对于直径超过10cm的巨大型压力性损伤创面；(3)切取更简单、手术时间更短、成功率更高、更经济实用且远期效果更好。但临床应用过程中应根据压力性损伤情况结合患者自身状态选择恰当的皮瓣修复创面。笔者单位目前多采用VAC技术联合皮瓣修复压力性损伤，此法不仅能有效降低感染的发生率，还能使局部肉芽组织快速生长，为皮瓣修复创造条件，较单独皮瓣修复效果更佳。

四、展望

　　当下我国已经进入了一个快速老龄化时期，压力性损伤在老年住院患者中的发病率较高。面对未来的挑战，要把预防放在第一位，同时要制定出一套较好的治疗指南，为更多的患者带来希望。在治疗过程中，应该联合家属给患者全方位的照顾，给予更多的人文关怀，最大程度地减轻患者痛苦，让患者重拾治愈与康复的信心。