【学术】烧伤临床营养新视角

发布时间：2019-07-10 23:58:24 点击量:

彭曦 教授

陆军军医大学西南医院烧伤研究所；

临床医学研究中心；

创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

烧伤临床营养新视角[J].中华烧伤杂志,2019,35( 5 ): 321-325. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.001

西南医院烧伤研究所 胡建红整理，彭曦审校

营养治疗是烧伤救治的重要环节，历来受到重视。经过近半个世纪的发展，已形成了较为完善的营养原则与方案，在烧伤救治尤其是重症烧伤的救治中发挥了重要作用。但重症烧伤患者代谢的复杂性使其疗效还不甚理想。近10年来，随着对烧伤代谢规律认识的不断深入，营养治疗的目的和措施发生了一些变化，营养治疗一方面应与烧伤后代谢变化相适应，另一方面要以调控机体代谢，保护脏器功能，维护内环境稳定为核心目标。为此，在能量供给、营养时机和营养途径等几个关键环节需进行相应调整，以期提高营养疗效，改善患者临床结局。

1.能量供给中的代谢问题

　　目前重症烧伤患者能量供给中存在的主要问题是早期能量给予过多、过急，而后期能量供给不足（或称能量不达标），患者较长时间处于负能量状态。能量供给必须兼顾能量消耗和患者代谢能力。一般而言，在重症烧伤早期，合成代谢受到抑制，此时给予过多的外源性营养底物不仅不能参与机体代谢，还可能加重代谢紊乱。烧伤早期治疗的核心是积极复苏抗休克，纠正酸碱紊乱及电解质失衡。此时应尽早给予不以供能而以维护肠道为目标的滋养型肠内营养，逐步缓慢增量，不建议单独给予或补充给予肠外营养。随着患者内环境趋于稳定，合成代谢增强，应适时增加能量供给，争取尽快达到能量平衡。当创面基本封闭，患者病情平稳时，应采用多种手段加强营养管理，此时能量供给可高于能量消耗10-15%，同时增加蛋白质，减少脂肪供给，以促进蛋白合成，防止脂肪累积，加快患者康复。能量供给总的原则是“前低、中平、后高”，在整个病程中做到能量消耗与供给平衡。

2. 营养启动时机的争论与思考

经过多年的争论，目前几大主流学术组织，如欧洲肠外肠内营养学会、美国肠外肠内营养学会和危重症医学会等在营养启动时机上基本达成共识，即应尽早启动肠内营养，在入院后4-7天根据患者情况逐步给予补充性肠外营养。各种烧伤营养指南/共识虽未明确提出启动补充性肠外营养的时机，但基本理念与重症和外科领域的营养指南大体一致。

3. 肠外肠内营养的再认识

早年因考虑到烧伤后胃肠道充血、水肿、动力下降，一般采用早期禁食。随着肠源性感染和肠源性高代谢理论的提出与普及，目前各方均赞同应早期给予肠内营养。事物总是存在两面性，不应只强调某一方面。现在已经无需争论肠内、肠外营养的优劣，关键是如何合理使用。既要反对忽视肠内营养的做法，也要警惕夸大肠内营养的疗效，要充分考虑到实施肠内营养的条件，调理胃肠是关键，逐步增量是核心。笔者认为，肠内营养的优势不仅在于它是符合生理的营养方式，更为重要的是它能有效预防烧伤早期能量供给超量。故烧伤早期应采用滋养型肠内营养，当患者处于康复期不仅要加大肠内营养供给量，不足部分甚至可以考虑通过肠外营养予以补充，二者相互相成。“联合使用，患者受益”是临床营养的精髓。

4.营养作用的再思考

烧伤营养的重要性无需赘述，但在实际工作中难免又被忽视，这源于营养疗效的滞后性，即无论是正确的营养治疗带来的益处，还是不恰当营养治疗带来的危害一般都难以立竿见影，需要经过一个较长的过程才能逐渐显现。营养治疗具有序贯性和阶段性的特点，在休克期乃至烧伤后第1周，维持血液动力学稳定和酸碱及电解质平衡是烧伤治疗的重点，营养此时起辅助作用，不可越位。在伤后2-4周，随着应激程度有所降低，内环境趋于稳定，患者对营养的耐受能力增强，应适时增加能量和蛋白质供给，争取尽快达标，此时营养应尽快上位。在康复期，患者创面基本封闭，合成代谢旺盛，此时营养成为主要的治疗手段，无论是能量还是蛋白均可适度超量供给，以最大限度地发挥营养功效，此时切不可缺位。